专访篇

CAR-T细胞治疗死亡事件回顾：

在今年，作为首例接受UCART123治疗的母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）男性患者，他已经是78岁的高龄了。在接受CAR-T治疗前，他接受了4天剂量为30mg/m2/天的氟达拉滨和3天剂量为1g/m2/天的环磷酰胺预处理。在2017年8月16日（第0天），他被回输了6.25E+05/kg数量的UCART123细胞，这是协议中探讨的第一个剂量水平，没有并发症。在第5天，患者经历了2级的细胞因子释放综合征（CRS）和3级的肺部感染，并在第一次给予妥珠单抗和抗感染治疗（广谱静脉注射抗生素）后迅速改善。然后，他在第8天又经历了5级的CRS，以及4级的毛细血管渗漏综合征（CLS）。尽管治疗符合CRS管理，包括皮质类固醇和托伐珠单抗x 2的治疗以及重症监护室支持，但患者在第9天还是发生了死亡。

针对该事件，北京艾德摩生物技术有限公司彭思颖博士在上海张江举行的"人源化动物模型在肿瘤免疫药物研发中的应用"沙龙上对CAR-T细胞治疗死亡案例提出了自己的理解。彭博士也在肿瘤免疫药物开发过程中所用到的动物模型安全性评估有着丰富的经验，为此本期中国实验动物信息网就彭博士对CAR-T细胞死亡案例以及动物模型进行临床试验前安全性评估的重要性发表的观点、建议与大家分享。

中国实验动物信息网：彭博士，您在肿瘤免疫药物开发过程中所用到的安全性评估系统有着丰富的经验，那么您对CAR-T细胞治疗怎么看？

彭思颖博士：其实我之前非常推崇CAR-T细胞治疗，是因为T细胞可以在体内静息下来，之后会一直保护人类免受外来病毒感染和肿瘤细胞的攻击。但是如果靶点没有选择好，这个靶点又不是一个肿瘤特异性的靶点，应用在人身上还是存在比较大的风险。

中国实验动物信息网：这次CAR-T细胞死亡案例中，您认为出现死亡的主要原因是什么？

彭思颖博士：很难想象为什么他们会选择一个78岁的老先生作为入组对象，首先这类高龄患者的临床问题非常复杂，细胞因子风暴（CRS）已经让很多年轻的患者不堪重负了，更何况高龄可能还会引出一些并发症。

其次，我们从Cellectis公布的CD123靶点临床前安全性数据来看，UCART123并不攻击正常细胞，只针对AML细胞。这是一个非常漂亮的数据，但是临床试验过程中却出现了死亡案例。且不说CAR-T本身可能存在的毒性，这样年龄的患者入组临床试验本身就值得商榷。而在临床试验选择的时候，艾德摩生物也愿意帮临床医生做更多的摸索。

临床试验的患者入组到底需要哪些参数来做评价和选择。针对类似这种高龄的复合临床问题的患者如何选择，我们也和医生做了很多的沟通和合作。利用人源化小鼠模型帮助临床去做更为精准的参考和选择。在这过程中我们发现不管是CAR-T细胞，还包括一些抗体药物都存在一些潜在的毒性风险，这些毒性风险不容小觑。

中国实验动物信息网： 从您的分析来看，在大量CAR-T药物进入临床试验之前，目前动物模型作为一个药效和毒理评价系统是非常重要的吗？

彭思颖博士：动物模型非常重要。近期我们也关注了很多免疫检查点药物在临床上的一些反馈，包括一些联合治疗和新的免疫检查点应用，但这些结果都不是特别的乐观。其实很多检查点的机制还没有完全研究清楚。

在很多药物开发过程中，特别是临床前对安全性和有效性进行评估时，我们需要找一个能更像人的动物模型，有些是可以从基因水平上把它做的和人一样，这样，蛋白的差异会小很多。另外一个就是把小鼠的免疫系统做的与人免疫系统类似。我们把小鼠模型当成一个容器，你可以理解为是一个新的dish，它里面养的是人的组织，不过这个是体内培养，比体外养细胞复杂度要高很多，它更接近于人的体内情况。

我们自主研发的肿瘤免疫评价平台--IdealImmune，通过利用肿瘤免疫人源化小鼠模型实现肿瘤免疫疗法的临床前评价。这个评价模型能同时具有人的免疫系统以及人源肿瘤组织，能够真实模拟人免疫系统与肿瘤相互作用的过程，可以用于临床前评价肿瘤免疫疗法的有效性及安全性，同时兼容放化疗、靶向药物评价方法，可以用于肿瘤免疫联合治疗方案效果的评价。也可以为不同患者个性化定制肿瘤免疫双人源化小鼠。

中国实验动物信息网：人源化的小鼠模型对于肿瘤免疫药物开发至关重要，你们的模型是如何构建的，面临哪些问题？ 

彭思颖博士：我们的人源化小鼠模型，是将人脐带血中纯化出的CD34+的造血干细胞（Hematopoietic stem cell，HSC）移植到免疫缺陷小鼠模型NPI小鼠体内，从而制备的带有人免疫系统的小鼠模型，我们称之为HuNPI小鼠。由于HSC能够分化发育出免疫系统的各系细胞，移植后可以长期重建免疫系统，因此HuNPI是更有价值的、真正的人源免疫系统小鼠。这样的模型可以符合很多人的需求。从我们重建后免疫细胞的种类来看，对B细胞的重建效果最好，这个比例非常不错。但是我们看在16周的时候，T细胞的比例不高，但是随着时间推移到20-24周，T细胞的比例可以提升到40%-60%左右。我们重建的最不好的是髓系，但我们同样发现，如果髓系重建比例很高，小鼠会出现贫血症状。所以我们其实不需要很高的髓系比率，在T细胞比例合适的时候我们就可以使用它。目前IDMO每个donor能提供40-60只HuNPI。

在人体免疫系统重建的过程中，也会出现一些意想不到的结果。例如，我们曾经在人源化过程中发现一个结果，里面加了很多人的免疫系统cytokines，这个小鼠的重建结果跟人的非常接近。当时，在文章发表之前，我们就在某个学术会议上看到这个data，非常兴奋。

结果在下一届会议的时候大家很快意识到，虽然免疫系统重建非常的漂亮，但是小鼠的生存周期变短了。如果重建人的CD45比例超过30%，这个小鼠很快就会死亡。因为重建出来的细胞会攻击小鼠。虽然这种模型做学术研究没有问题，但是这种情况在药物评估的时候是不能接受的。

所以核心问题是如何在老鼠模型非常健康的情况下把毒理实验做完。当我们把重建做的非常漂亮，相似度非常高，反而对我们药效和毒理实验是不利的。我个人的观点是一定要做平衡，在保证小鼠的健康状态和维持体重的情况下，还能做出好的药效和毒理实验。

中国实验动物信息网：动物模型在临床前安全性评价方面对CAR-T细胞治疗可起到哪些作用？

彭思颖博士：通过基于患者本身肿瘤组织的PDX小鼠评价模型，替换掉现用的基于商业化肿瘤细胞的评价体系。大量的研究已经证明HuNPI小鼠模型能够反映出肿瘤的异质性，在做临床预测时，更接近真实的临床结果。患者中的肿瘤组织异质性强，通过该评价系统可以很好地观察靶点被消掉后肿瘤会不会复发，可以很好地反映临床的疗效如何。在进行CAR-T治疗过程中，可以进行一系列的CAR-T靶向治疗，完成肿瘤从一个阶段到另一个阶段的治疗。

中国实验动物信息网：您对CAR-T细胞治疗前进行临床前安全性评价有哪些建议？

彭思颖博士：基于人源化小鼠对CAR-T治疗的安全性进行测试。CAR-T常见的副作用有细胞因子风暴、脑病和B细胞发育不全。T细胞会攻击带有相同肿瘤抗原的正常细胞，引起细胞因子风暴。尽管后续的改进在持续研究中，但由于患者个体的差异，副作用仍无法避免。通过将肿瘤组织移植到小鼠模型体内，注射患者特异性的CAR-T细胞，监测CAR-T细胞的组织分布，CAR-T细胞存在时间以及肿瘤生长情况、小鼠体重变化、细胞因子浓度等，评估CAR-T的治疗靶标是否特异，预测CAR-T实际临床应用时会产生细胞因子风暴的可能性以及严重性，从而进行临床治疗方案的风险评估。

Ideal-Immune肿瘤免疫人源化小鼠模型由于同时具有人的免疫系统以及人源肿瘤组织，能够真实模拟人免疫系统与肿瘤相互作用的过程，可用于临床前评价肿瘤免疫疗法的有效性及安全性。

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