心脏瓣膜手术在心血管外科的临床应用逐年增加 ,使不少危重患者得到有效的救治 ,明显降低了病损率。对具体一例具有手术适应症且无手术禁忌症的病例，是要选择瓣膜成形术还是瓣膜修复术，心血管界是公说公有理婆说婆有理，众说纷纭。心脏瓣膜成形手术，是对病变的缺损的瓣膜进行修复，以达到治疗病变瓣膜，恢复心功能的目的。有学者认为对于许多病变轻的病例，推荐进行瓣膜成形术。二尖瓣成形的方法有：瓣叶三角或四边切除、假腱索植入、前叶重建、交界切开或瓣环植入。

图1：三尖瓣人工瓣环成形术

目前随着技术的发展和临床经验的不断积累，已经有许多新开发的有显著疗效的瓣膜成形技术，瓣膜成形术环固定有镍钛u形夹(美国美敦力公司)、连续缝合线与Cor—KnotⅢ缝合装置(美国LSI公司)等。

图2  采用三种不同方法进行瓣环成形环植入图 A.镍钛U形夹；B.连续缝合；

C.Cor-KnotIII缝合装置

在刘国鹏^[1]关于《机器人二尖瓣成形术术后7年随访结果分析》的研究中使用了这三种瓣膜成形环固定术，效果不错。在这110例患者中，术后2例(1.82％)发生卒中，3例(2.73％)患者需进行二次手术。所有患者术后平均随访50个月(1个月-7年)，94.5％(104／110)的患者未进行二次手术。

图3：使用三种瓣膜成形环固定术术后情况

刘国鹏这项随访7年的研究，围手术期并发症的发生率较低，手术效果总体比较满意。

表1   110例患者围手术期并发症情况

但是成形术操作相对复杂，医生要准确判断腱索长度，进针深度，主动脉插针位置等等，这都对精密度要求很高。判断腱索长度不准确，会导致心脏被扭曲。医生不仅学习曲线长，更要经验丰富，才能保证手术成功，手术时间缩短，防止产生严重的术后并发症。然而新技术的发展，食管超声技术和达芬奇机器人技术的应用，都大大地解决了上述问题。食管超声技术就好似实时勘测器，能实时显示心脏及大血管的图像，同时还可以对血流和整个心脏功能进行定性、定量分析，帮助医生分析病变瓣膜的情况，以便做出手术方案的调整。有时也可用来探讨术后瓣膜效果，让医生隔着病人也能对人心“了如指掌”。达芬奇更是医生做成形手术的好帮手，延伸了医生的手，借助达芬奇机器人的手在病变瓣膜上“游刃有余”。

心脏瓣膜置换术是用生物瓣膜或机械瓣膜去置换病变的瓣膜，相对简单易操作，由于胸腔镜手术器械的活动范围受到胸壁微创小孔的限制，操作难度较大，故置换术较成形术易发展。国内置换术开展较成形术多，在临床上应用广泛。然而置换术相比成形术有个明显的缺陷，就是没有完好地保存心脏瓣膜的结构，用一句流行语描述就是有点“简单粗暴”。

图4  二尖瓣置换术（A 右房切口  B房间隔切口  C、D、E切除病变瓣膜）

但是置换术预后良好，不会像成形术有许多因插针不深而导致瓣膜缝合不良而产生的并发症。有研究认为，微创跳动下行二尖瓣成形和注水试验均可能导致气体进入主动脉，从而造成气体栓塞，造成术后患者神经系统功能障碍。也有研究指出，在手术过程中用CO2填充外科手术空间可能有助于减少与空气栓塞相关的神经系统并发症，这种技术的中枢置换逐渐成为安全的手术。但是后来发现血液可在左心室中从切除的乳头肌头，主动脉瓣反流积聚，并且由于左心室有力的收缩，具有空气栓塞的风险。

利用胸腔镜辅助的微创置换手术，还可以进行二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换，可以扩大手术适应症范围。目前国内外对单瓣置换和单瓣成形开展较多，在龙艳丽^[2]进行的14例双瓣置换研究中，表示双瓣置换具有可行性，且实验组无死亡病例，术中无1例转正中切口，手术时间3.5～8.8h，平均6.0±1.4h，升主动脉阻断时间115-284min，平均191±43min，体外循环时间115-307min。

同时，置换术也有一个缺陷，就是术后需终生服用抗凝素，且会有因长期服用抗凝药所带来的出血或栓塞等并发症。定期门诊监测心率、血压，监测INR值。根据INR值调整华法林剂量，患者术后的生活质量和远期疗效较成形手术低（生物瓣膜不用，但生物瓣膜寿命短）。

如果说成形术较“温柔”，考虑较多的是患者心脏结构的完整性，然而手术的复杂性使其对新型技术的辅助提出了更高的要求，特别是视觉辅助设备。那么置换术就相对来说叫“简单粗暴”，简单有简单的好，操作相对不繁琐，粗暴也有粗暴的不足，未能完整保留原始瓣膜结构还有患者随之而来的后续工作（终生抗凝和定期复检）。

总而言之，两者各有千秋也各有缺陷。套用一句哲学老话，一切看具体情况而定。目前两种方法在临床上都对患者有显著帮助，相信随着手术经验的积累，会找到两者最合适的用武之地（手术适应症）。

参考文献：

[1] 刘国鹏, 杨明, 肖苍松, 王刚, 王加利, 王瑶, 高长青.机器人二尖瓣成形术术后7年随访结果分析[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(29): 2316-2320

[2] 龙艳丽, 周榕, 祁明, 曾祥军. 胸腔镜辅助微创二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术14例临床分析[J]. 心肺血管病杂志, 2016, 35(1): 38-40

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