合理使用抗菌素指南

抗菌药物管理是指“促进抗菌药的适当使用，改善患者预后，降低微生物耐药性，减少多重耐药微生物引起的感染传播”的综合方案。美国兽医协会（AVMA）已发表了在动物中使用抗菌剂决策的一般指导原则。

以下是在非人灵长类（NHP）动物中使用抗菌剂的考虑因素：

1. 应重视预防策略，如适当的饲养、卫生、常规健康监测等。禁止使用抗菌剂替代良好的动物健康管理。

2. 抗菌治疗前应考虑治疗替代方案，如腹泻的饮食调整和伤口的适当清洁和包扎。

3. 对 NHP 群体进行适当的行为管理是降低创伤发生率和抗菌治疗需求的工具。

4. 常规预防性使用抗菌剂不应作为一般的预防性健康策略（如对临床正常动物进行大量的抗菌治疗）。

5. 人类医学中治疗难治性感染重要的抗菌药，只有经过仔细审查和合理论证后，才能用于动物。

6. 人畜共患病病原体对抗生素的耐药性对动物照顾人员、其家庭和社区构成职业危害和公共卫生风险。

7. 细菌定植必须与细菌感染相鉴别。定植（或携带状态）不是抗菌治疗的适应症。

8. 应使用培养和药物敏感性结果来确认细菌感染和决定抗菌药的选择。应避免仅根据临床体征进行抗菌治疗。

9. PI和IACUC必须考虑抗菌药的使用为研究增加了非实验变量。

指导原则：下面将围绕兽医临床上或NHP科研中常见的可能需要使用抗菌素的场景，探讨抗菌素的替代方案。

A 腹泻 

腹泻是NHP中常见的临床疾病，导致显著的发病率和死亡率。许多肠道病原体可导致腹泻，最重要的有福氏志贺菌、小肠结肠炎耶尔森菌、假结核耶尔森菌、大肠埃希菌、空肠弯曲菌和肺炎克雷伯菌。群养的动物可能加速肠道病原体疾病的传播，尽管风险仍不清楚。可以使用培养结合敏感性测试的方法或者PCR方法对粪便或者直肠样本进行测试，来鉴定肠道细菌感染。抗菌药物的使用应以诊断结果和这些微生物的潜在的人畜共患病风险为指导。

非人灵长类动物腹泻可能存在非感染性原因，这些案例对具有免疫调节特性的抗菌治疗有反应，该治疗可能有助于治疗特发性慢性腹泻。为尽量减少导致抗菌药物耐药的选择压力，应考虑抗菌治疗的替代办法，包括增加膳食纤维、椰子、补充维生素 B、益生菌、次水杨酸铋和粪便移植。还应考虑改变饮食和增加环境丰富。有报道称，猕猴对谷蛋白过敏，可以通过饮食改变来改善。无其他临床后遗症的轻度腹泻病例可能不需要治疗，应密切监测动物。强烈不建议使用多药联合抗菌方案治疗特发性小肠结肠炎。当在 NHP 中使用人类重要抗菌药物时，在大多数情况下，该策略的潜在公共卫生后果超过其潜在收益。

B 外伤 

非人灵长类动物容易发生外伤，在兽医临床实践中，使用抗菌剂来处理伤口是常用做法。但是，应遵循抗菌药物管理的一般原则。可以通过伤口的快速识别和适当冲洗，消除以减少伤口污染为目的抗菌素使用需求。可考虑使用绷带以防止进一步污染并促进伤口愈合。在决定包扎伤口时，应考虑到NHP的性格以及伤口的大小、位置和特征。如果伤口已经缝合，绷带可以在前24-48小时内提供污染保护，但超过该时间点可能丧失效用，除非需要保护缝线。可以考虑的局部治疗包括水凝胶、蜂蜜和银，尽管尚未在NHP中专门研究这些化合物。

C 围手术期 

围手术期抗菌药物的使用和选择应根据手术类型、手术伤口类型、NHP的并发症（自然或实验诱导）和术后饲养条件确定。大多数NHP手术伤口可能属于清洁（即，由外科医生制作的不涉及呼吸道、消化道、生殖器或泌尿道的切口伤口）或污染（即，同种急性咬伤伤口）类别，可能不需要抗菌治疗。关于NHP手术部位感染相关的最常见细菌性病原体的信息有限。在人类中，葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌和巴斯德菌是最常见的手术部位感染病原体。

头孢唑啉由于其安全性、对常见手术部位感染病原体的疗效和相对较低的成本，是人和动物医学中围手术期预防最常用的抗菌药。对于接受神经外科手术（例如开颅手术）或接受植入物的动物，可能建议兽医使用围手术期预防性抗菌剂。抗菌药物预防给药的初始剂量应在手术切口前120 min内给予，并考虑所选抗菌药物的半衰期。在超过药物的两个半衰期后或手术中发生过量失血，应考虑重新给药。对于头孢唑啉，根据人和犬的药代动力学数据，每4小时重新给予，对NHP可能有效。手术切口不宜外用抗菌药物。

WHO和美国CDC均建议在伤口闭合后不要使用额外剂量的抗菌剂。绝大多数NHP手术不需要术后抗菌剂。手术部位感染风险较高的NHP（例如，伤口脏污/感染、自然或实验诱导的免疫缺陷、器械植入）应考虑继续术后抗菌治疗。在NHP中，可以考虑采取以下切口干预措施来替代抗菌剂的使用，包括防止接触（例如，马甲）、增加环境丰富（例如，理毛板）和确保伤口完整性（例如，清创失活组织、避免张力）。如果选择将抗菌药物纳入术后方案，应首选第一代头孢菌素。

D 室外和/或群养 

成对或成群饲养的动物具有复杂的社会交往，通过建立联盟和打斗来维持内部平衡。无论是室内还是室外居住，外伤是维持等级秩序的常见后遗症。户外饲养的动物通常需要从群体中隔出来接受必要的治疗，这可能包括及时和适当的抗菌治疗。当有说明时，考虑新的方法来平衡及时返回种群与提供必要的抗菌剂是至关重要的。根据培养和敏感性测试结果，在这些情况下可以使用长效的抗菌药物进行治疗。值得注意的是，抗菌剂的药代动力学数据具有种属特异性，一个种属中的数据不一定能转化为另一个种属的有效剂量。

抗菌剂的合理使用应权衡与给药持续时间和频率、种群中个体的社会地位和影响、个体缺席时该组的稳定性以及长期退出临床治疗后个体重新引入的成功率。通过咨询训练有素和有经验的行为管理团队，可以在临床实践之外进一步增强这一点。该团队可以确定相容的社会伴侣，监测种群的稳定性，并进行干预以维持种群密度，可能减少创伤的发生和需要抗菌治疗的细菌性疾病传播的社会压力。

E 植入器械

在NHP研究模型中，长期植入器械存在感染的特殊风险。使用抗菌剂治疗感染取决于植入物的位置、植入物的长期性和受影响NHP呈现的临床症状。在进行导管、遥测设备和骨科植入手术时，污染的风险较高。手术过程中采取严格的无菌技术和对植入物进行灭菌程序的验证是预防器械相关感染的关键。由于生物膜的形成，单独的抗菌治疗不可能解决植入物相关感染。如发生植入相关感染，建议仅将抗菌剂治疗作为临时的处理措施直至取出植入设施或达到研究终点。

用于神经科学研究的颅骨植入物存在多种微生物长期定植感染的高风险，并存在后续不良后遗症的风险（例如，脑膜脑炎、头脓肿）。颅骨植入物手术后的生物膜形成很常见，尤其是对于使用丙烯酸材料的植入物，形成了对抗菌剂和化学消毒剂的屏障。强烈不建议使用局部抗菌药物作为颅骨植入物维护的一部分，因为这会促进细菌耐药性的发展。当动物患有脑膜脑炎临床体征和/或在成像中观察到头部脓肿时，硬脑膜或骨受植入物感染严重牵连时，应保留全身性抗菌剂作为治疗手段，并且可能需要较长的治疗时间（4-8 周）。对于动物目前表现或发生复发性临床症状，且对局部卤素和/或全身抗菌治疗无反应时，鼓励取出感染的植入物。

参考文献：

Association of Primate Veterinarians (APV), Guidelines for the Judicious Use of Antimicrobials