潜在病例的筛选和准备：目前，怀疑感染2019-nCoV需要两个因素：发烧和呼吸道疾病症状，以及与病毒的流行病学联系。该环节可能在发病后14天内前往受影响地区、社区或医院与确诊或可能感染2019-nCoV的患者密切接触，与患有急性呼吸系统疾病的人密切接触，并在发病后14天内前往疫区，或在实验室接触2019-nCoV生物材料。根据最新的数据，大多数（但不是所有）患者出现发热，因此即使没有病例定义的所有要素，也应采取适当的感染控制预防措施（例如，患者出现双侧肺炎，没有其他解释，最近到受影响地区的旅行史，但没有发烧）。

 

虽然武汉市是该病毒的爆发地，是一个重要的疫区，但中国境内外的许多其他地区可能有足够的病毒流行率，引发潜在的流行病学联系。病例定义是动态的，因此当我们对这种疾病的理解成熟时，强烈敦促临床医生仔细关注公共卫生和感染控制当局的最新情况。

 

尽管如此，由于缺乏可识别的流行病学联系，或未能识别某一联系，已被充分证明会导致疾病传播有增无减，因此有必要采取高度的怀疑和谨慎措施。随着这种病毒的传播扩展到不同的国家，使用旅行历史记录作为潜在的2019-nCoV感染标志的能力可能会减弱。一旦在一个新国家中发生了几代传播，可能就没有明显的旅行史记录，来标记单个患者潜在的风险。无论如何，严格遵守常规预防措施，应对发热性呼吸系统疾病进行预防，即使未经确诊，也能降低2019-nCoV患者的潜在风险。

 

需要紧急护理支持的潜在病例可直接从社区或通过机构转移到急诊部。在这两种情况下，通过筛查对2019-nCoV暴露风险的常规仔细询问，确保使用适当的感染控制预防措施（包括空气隔离和个人防护设备）对管理患者与紧急医疗服务（EMS）、紧急部门以及包括ICU在内的住院部的初次接触至关重要。对于病因不明的发热性呼吸系统疾病患者，应采用接触/飞沫±空气传播预防措施进行治疗，直到感染控制和公共卫生人员能够进一步澄清病史。

 

感染控制预防措施：环境  加拿大公共卫生署发布了与2019-nCoV相关的临时感染控制建议。尽管主要的传播机制被认为是与呼吸道分泌物有关的接触/飞沫传播，但针对重症监护和麻醉医生的情形，可能会发生气溶胶传播。 检测粪便中存有2019-nCoV的单独报告也引起了对粪便传播的潜在风险的担忧。潜在空气传播的危险因素取决于患者和预期干预的性质。危重病患者可能会有更大程度的病毒释放，一些患者可能会充当具有更强传播能力的“超级传播者”。某些医疗干预措施，如气囊阀面罩通气、无创通气和插管（在自发呼吸的病人中），可能会产生局部的气溶胶，使空气传播到与该过程密切相关的人。目前，除了接触/飞沫隔离外，对稳定的疑似或确认有2019-nCoV感染的患者进行常规空气隔离的建议在不同省份有所不同。这些建议是基于有关这种新型病毒传播的相对有限的数据，并旨在限制输入病例的传播。加拿大公共卫生署的指导方针支持将不适的疑似或确诊的2019-nCoV患者进行空气隔离。这些患者应立即隔离在隔离室中。应在空气隔离室附近提供有足够空间穿戴和取下个人防护用品的前厅；如果没有，可建造临时前厅。病房内的气流会显著影响某些冠状病毒株（如SARS）在医院传播的风险。在病房（临时区域）外的临时负压ICU中应穿戴干净的N95口罩，隔离衣和手套，因为这种病毒可能通过空气传播，从不具有空气隔离能力的病房传播到相邻的公共区域。

 

感染控制预防措施：PPE：与确诊或疑似2019-nCoV感染的重症患者接触的推荐个人防护装备包括防护服，手套，护目镜，全脸防护罩和经过安全测试的N95呼吸器。还应戴好发套或头巾。 最好使用长袖手套（如果有），以防止手腕滑脱而使手腕暴露。 或者，可以使用胶带条将手套固定在防护服上。眼睛保护应包括使用侧护板或护目镜防止侧面暴露。全面罩既能保护眼睛，又能避免面部和呼吸器污染。一些一次性鞋套在脱下防护服时可能会增加自我污染的风险。穿着的鞋子应不透液体，并应被净化。 员工应在个人防护设备下穿手术服或全身式工作服。带有一体式防护罩的工作服可以简化与PPE一起穿的内部防护服，但是，应评估产品的选择是否易于拆卸，以避免在拆卸过程中受到污染。移除PPE后，必须进行手部消毒，并且在移除PPE期间，如果无意中接触到脏的表面，则会污染手部。争议的一个领域涉及使用电动空气净化呼吸器（PAPR）代替生成气溶胶的N95口罩。尽管PAPR与N95呼吸器相比具有更高的保护因子，但尚无确凿的证据表明PAPR在潜在的空气传播扩散环境中降低了病毒传播的可能性。尽管如此，PAPRs可在长期使用过程中佩戴起来更舒适，消除了对N95呼吸器适配不当的担忧，并且在治疗躁动不安的患者时也不太可能脱落。与N95面罩相比，带有覆盖整个头部和颈部的PAPR还可以提供额外的保护，以防止污染。鉴于尽管戴着N95口罩，医护人员在SARS患者的治疗过程中仍被感染，所以对于确诊或怀疑为2019-nCoV感染的患者进行高风险治疗时，使用PAPR是合理的。反对将PAPR纳入支持的PPE策略可能包括培训临床医生安全无污染地移除设备的挑战，需要明确的设备清洁操作流程以供下次使用，以及对创建一个两层PPE方法的担忧，该方法将一些医疗工作者排除在PAPR之外。

 

非侵入性氧合支持和雾化药物：对于因2019-nCoV感染而患有轻度呼吸道疾病的患者，可以通过常规的输送设备提供补充氧气。在进行空气隔离之前，或在设施内或设施间运输期间，对患者的支持可能需要在实践中进行更改，以将病毒传播的风险降至最低。当使用鼻塞法供氧时，患者可以在鼻塞外戴上外科面罩，以减少飞沫扩散。 如果需要更高的氧气需求，则必须使用面罩，可以使用带有呼气过滤器的非再呼吸面罩。但是，许多口罩/过滤器部件的感染控制功效尚未得到很好的评估，因此一定不能减少隔离和PPE操作。自SARS爆发以来，高流量鼻腔给药系统的应用越来越广泛。然而，这些可能会增加病毒通过气溶胶传播的风险。尽管最近的一项研究表明，使用HFNC可能不会增加细菌液滴的扩散，但并未检查病毒传播的可能性。HFNC的使用应限于适当空气隔离的患者。还应避免药物雾化，尤其是在空气隔离之外，因为存在病毒雾化和扩散的风险。 支气管扩张剂应使用定量吸入器给药。尽管一些管理SARS患者的中心报告了持续气道正压/双水平气道正压（CPAP/BiPAP）的安全使用，但也有病例报告称，在远距离使用BiPAP对许多患者有相当大的SARS传播风险。从理论上讲，带有呼气过滤器的CPAP / BiPAP装置可用于2019-nCoV呼吸衰竭的患者； 但是，CPAP / BiPAP面罩泄漏的高发率可能会使过滤不完全。使用CPAP / BiPAP可能会增加延迟恶化的风险，从而导致需要紧急插管，并且由于治疗的时间压力，在穿戴PPE时出现错误的风险也会增加。一般来说，2019-nCoV患者应避免使用CPAP/BiPAP，且不得在适当的空气/飞沫隔离之外使用。

 

气道管理与通气支持：SARS-CoV危重病人的插管与医护人员的传播事件有关。原因可能是多因素的，包括由于患者疾病的严重程度导致高水平的病毒释放，与可能产生气溶胶的治疗或插管相关的程序以及医护人员使用PPE（高风险患者+高风险程序=更高级别预防）。因此，需要插管的病人的管理需要特别小心，并应在隔离室进行。房间内的所有人员必须使用适当PPE，包括经过测试的N95面罩或PAPR。需要仔细计划这一干预措施。该程序应尝试由最熟练的人在插管使用快速顺序插管技术。将设备带入房间的人员经常走动可能会增加病毒传播的风险。 尝试插管时，房间内应备有所有必要的设备和药品。插管时，房间内的人员数量应减少至只限基本团队成员。插管前的面罩通气会产生气雾，喉镜检查期间患者也会咳嗽。呼吸袋还应附有一个呼吸过滤器，通常在面罩或气管插管与袋子之间。如果患者情绪激动并脱下PPE，镇静不足也会使插管器处于危险之中。进行充分的预充氧，理想的是在喉镜检查之前避免使用面罩通气。应使用视频喉镜检查，如果预期气道困难，可以使用带有远离患者的显示器的视频支气管镜进行柔性支气管镜插管。气管导管放置必须通过呼气末二氧化碳检测来确定，个人防护设备，尤其是PAPR，可能会妨碍听诊。仔细观察双侧胸部抬高应有助于确保在便携式X射线照相之前正确放置导管深度。 或者，可以使用超声波辅助确定气管内插管的深度。一旦插管，应使用肺保护性机械通气策略。呼吸机的所有呼出气体均应过滤。 在一些受SARS影响的通气患者中发现了气胸。 外推到2019-nCoV感染的患者，临床医生应强烈考虑任何呼吸急促恶化的通气患者的气胸。考虑到空气隔离患者在获得胸部x光片方面的潜在延迟，便携式超声可用于快速协助气胸的诊断。

 

2019-nCoV患者的手术/麻醉注意事项：不幸的是，在管理感染2019-nCoV的患者时，手术室的正压气流环境可能会产生病毒传播的风险。 医院应咨询他们的生物医学工程师，以查看是否有任何手术室可以随着气流的变化而转变为负压环境。不应在正压环境中进行高风险气溶胶生成程序，如插管。在SARS爆发期间，外科手术是在空气隔离ICU病房内进行的，这消除了设施内运输的风险。在ICU环境下使用静脉麻醉优于使用挥发性气体麻醉机，特别是考虑到这些病人在手术后不能迅速恢复和拔管。

 

来源：Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie (2020)  Review Article/Brief Review Published: 12 February 2020

 

原文链接：https://rd.springer.com/article/10.1007/s12630-020-01591-x