首例新冠肺炎逝者尸检报告发布：或将进一步推动现有诊疗方案的改变
近日，《法医学杂志》官网更新发布新型冠状病毒肺炎尸体解剖专题，其中包括《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》。
文章作者为华中科技大学同济医学院法医学系刘茜、任亮、周亦武、刘良，湖北崇新司法鉴定中心王荣帅、屈国强、王云云、刘盼、朱英芝，上海公安学院费耿 。
病史摘要如下：死者，男，85 岁，2020 年 1 月某日以「多发性脑梗死」入院。入院时无发热、咳嗽等症状。入院 10 日后出现喉咙发痒及发热，CT 检查示双肺散在少许小斑片状感染病灶，气管内分泌物可能。入院后 13 日经核酸检测阳性确诊。
入院后 20 日复查 CT 示：双肺散在斑片状感染病灶 ，较前进展 ，考虑「病毒性肺炎 」，原气管腔内分泌物已消失。入院后 28 天死亡，临床死亡原因诊断为「新型冠状病毒肺炎、呼吸衰竭」。
气道可见大量黏稠分泌物，主要引起远端肺泡损伤
报告结果显示，从尸体检验大体观判断，本例死者肺部损伤明显。气管腔内见白色泡沫状黏液（下图 4）右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着（下图 5），切面可见大量黏稠的分泌物从肺切面溢出，并可见纤维条索。
报告指出，尸体检验肉眼所见与影像学改变分布情况相符合，考虑影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶对应，提示 COVID-19 主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。
对于这一发现，某法医学专家告诉丁香园：「目前的关注重点集中在气道黏液栓，这直接与临床呼吸机支持和治疗方式选择有关，也是区别 SARS 的关键。此前，SARS 感染的主要病理表现是肺泡腔形成透明膜，最终导致双肺实变，实变部位无法进行有效呼吸，临床上出现呼吸窘迫。这一次不太一样，应该是以远端肺泡损伤为主，伴有黏液样渗出，肺透明膜变不明显。」
近日有媒体报道称：「病患遗体解剖发现死者肺部出现大量痰栓，而痰栓是由呼吸机使用所产生，致人缺氧而死。昨天开始，急救改用吸痰机，帮助武汉死亡人数减半，这需要感谢遗体捐献者和同济法医系刘良教授团队的努力。」
对于这一报道，该法医学专家表示：「痰栓不是呼吸机导致的，而是由肺部黏液病变形成的，属于疾病损害后的病理过程。」
他进一步解释道：「这个发现的意义在于，痰栓形成不利于呼吸机的氧有效抵达肺泡，导致呼吸机存在无效通气，所以在临床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再进行给氧支持才更有效。不过也不要过分夸大解剖的作用，实际上，这个问题此前也有临床专家已经意识到，在不断改进，解剖只是进一步推动了这一认知。」
某病理学专家告诉丁香园，现在临床争论的一个焦点是，是否需要对新冠患者做早期气管切开进行有创辅助呼吸支持。
「呼吸内科医生说不用，ICU 医生举双手赞同。为什么呢？因为有创气管切开更容易取出较深部呼吸道主干痰栓，也很容易吸出黏痰，大气道梗阻的问题比较容易解决。但气道切开就会面临呼吸道气溶胶的感染的巨大风险。因此，我们需要根据后续更多的解剖结论，明确患者大气道出现黏液栓是不是普遍现象，从而判断临床应该倾向于哪一种方案。」
解剖大体观察与此前局部病理学特征存在差异
此前， LANCET Respiratory Medicine 于 2 月 18 日在线发表一篇由 COVID-19 死者尸体穿刺取样获得的组织局部病理研究。
研究者表示，COVID-19 患者与 SARS 和 MERS 患者病理特征相似。此外，尽管使用糖皮质激素不是常规治疗手段，但患者肺部病理显示水肿和透明膜形成，这提示我们对重症患者及时、适当使用糖皮质激素和呼吸机支持，有助于阻止 ARDS 发展。
Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020
但本例系统解剖大体观察显示，肺部纤维化及实变没有 SARS 导致的病变严重，而渗出性反应较 SARS 明显，考虑可能与此例患者从确诊到死亡仅 15 天，病程较短有关，有待更多系统尸体检验资料及组织病理学验证。
对于这一不同，某法医学专家表示：「这是穿刺病理活检与系统病理解剖的差异。《柳叶刀》的研究希望借助穿刺获得整体信息，这个解剖则是实在的系统病理，肯定会有区别，这也是系统病理解剖的意义所在。」
总结
对于本次发布首例尸检报告的意义，该法医学专家表示「肺部病变发现是目前对临床帮助最大，有助于改进治疗措施的。但其他的证据仍有很多的个体性差异，建议跟进病理阅片和后续的病理工作，这样更好。」
某解剖学专家表示，「报告未提及患者是否有吸烟史或潜在肺损伤工作经历，考虑肺部明显的炎症和渗出性反应，可能还需要排除这些因素。此外，尸体窒息征象不明显，但根据现阶段对新冠病毒感染所致死亡认知，很大程度和呼吸困难相关，这说明了什么问题？最后，文章指导性很强，但意义性有些不足，可能是样本量较少的缘故，所选大体样本年龄偏大，还有很多基础疾病和中枢神经的问题仍需要病理进一步明确。」
某病理学专家告诉丁香园，「目前大体观察结合影像学有一定发现，但仍需镜下显微观察证实，以及和临床专家探讨。不能对尸检病理结果作过度的解读，而一定需要结合临床过程，注意分辨病毒引起的组织学改变，还是已有的基础病带来的变化。揭示临床诊疗中可能的问题，提出对诊疗方案好的、可行的建议和措施。」
对于后续病理报告可能完成的时间，该专家表示：「前几例尸检镜下观察部分是应该是联合王国平教授团队共同完成，一般正常情况下可能需要数周至一个月，疫情当前，为了更及时地给临床提供有价值的信息，我相信一周多的时间应该会有结果。」
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