新型冠状病毒病（COVID-19）是由SARS-CoV-2病毒引起的一种新发现的传染性疾病，主要表现为间质性和肺泡性肺炎的急性呼吸系统疾病，可累及肾脏、心脏、消化道、血液和神经系统等多个器官。2019年12月在中国湖北省武汉市首次出现的疫情迅速蔓延，引发了人们对全球大流行的担忧。迄今为止（2020年3月2日），全球在65个国家（和一艘游轮）中报告了88,948例COVID-19病例，在中国大陆报告了79,842例，全世界3,043例死亡（中国大陆2,915例死亡）。

 

SARS-CoV-2已被鉴定为蝙蝠起源的冠状病毒（CoV）。 COVID-19病毒的全长基因组序列与蝙蝠SARS样冠状病毒株BatCov RaTG13密切相关，属于Betacoronavirus属。在过去的20年中，严重急性呼吸综合征（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-Co-V）感染了10,000多人，死亡率分别为10％和37％。COVID-19比这些疾病更具传染性，通过飞沫，粪便或直接接触人与人之间的传播而传播，其潜伏期估计为1至14天（通常为3至7天）。包括儿童在内的所有年龄段都有感染报告。大多数感染是轻微的，表现为流感样疾病。COVID-19的常见临床表现为发烧（98％），咳嗽（76％），肌痛和疲劳（每次18％），伴有白细胞减少症（25％）和淋巴细胞减少症（63％）。 除儿童外，上呼吸道感染伴有鼻涕和生产性咳嗽的症状很少见。大约16-20％的患者被分类为“严重”或“危严重”。 Huang等[人描述的41例患者中，所有患者均通过计算机X线胸部断层扫描检查（双侧小叶和节段合并区）均患有肺炎，其中32％需要入住ICU。ICU患者血浆细胞因子水平较高（IL2、IL7、IL10、GSCF、IP10、MCP1、MIPIA、TNFα）。有限的报告表明严重的并发症在儿童中并不常见。

 

诊断：诊断主要依据流行病学因素（接触史）、临床表现、实验室检查（血象、胸部CT、病毒学检查等）。值得注意的是，最近有一些病例没有任何旅行史，也没有明显接触感染者。已经开发了几种COVID-19核酸检测方法，包括内部检测和商业检测。

 

感染COVID-19患者的肾脏：在以往的SARS和MERS-CoV感染报告中，急性肾损伤（AKI）发生率为5-15%，死亡率高（60-90%）。早期报告显示，在COVID-19感染者中AKI的发生率较低（3-9%）。但是，最近的报道显示肾脏异常的发生频率更高。 一项针对59名COVID-19患者的研究发现，入院第一天，34%的患者在入院的第一天出现大量蛋白尿，63%的患者在住院期间出现蛋白尿。总体上，BUN升高了27％，三分之二的患者死亡。 肾脏的CT扫描显示密度降低，提示炎症和水肿。Cheng等人最近报道，在710名连续住院的COVID-19患者中，44%有蛋白尿和血尿，26.7%在入院时有血尿。Scr升高15.5%，BUN升高14.1%。AKI是患者住院死亡率的独立危险因素。

 

肾损伤的发病机制：肾脏受累的确切机制尚不清楚：假定的机制包括败血症导致细胞因子风暴综合征或由病毒引起的直接细胞损伤。血管紧张素转换酶和二肽基肽酶4均在肾小管细胞上表达，分别与SARS-CoV和MERS-CoV结合。在两种感染的肾脏组织和尿液中都发现了病毒RNA。最近，钟的实验室在广州已成功从一名感染患者的尿液样本中分离出SARS-CoV-2，表明肾脏是这种新型冠状病毒的靶点。

 

治疗：目前对COVID-19引起的AKI治疗包括一般和支持治疗以及肾脏替代治疗。 目前没有有效的抗病毒治疗。

 

抗病毒治疗：目前还没有针对COVID-19的特异性抗病毒药物。中国国家卫生委员会的指南建议雾化吸入干扰素α和洛匹那韦利托那韦。洛匹那韦利托那韦对COVID-19患者的特异性治疗价值和安全性正在调查。据报道，在一名COVID-19患者中使用remdesivir治疗成功；remdesivir对COVID-19患者的疗效的临床试验目前正在中国进行（NCT0425266; NCT04257656），预计于2020年4月完成。在中国进行的多中心临床试验中，磷酸氯喹对COVID-19相关性肺炎有一定疗效。

 

体外治疗：CRRT已成功应用于SARS，MERS和败血症的治疗。脓毒症患者在第7天以6升/小时的剂量进行大容量血液滤过（HVHF）去除了炎性细胞因子（IL-6），并改善了SOFA（顺序器官衰竭评估）评分。因此，CRRT可能在COVID-19和败血症综合征患者中发挥作用。 但是，需要评估体外治疗技术的潜在作用。

 

糖皮质激素：在一项对SARS冠状病毒感染和败血症患者的回顾性研究中，249名非危重患者（59.0%）中147名患者（平均每日剂量105.3±86.1毫克）服用类固醇可降低死亡率和缩短住院时间，152名危重患者（79.6%）中121名患者（平均每日剂量133.5±102.3毫克）服用类固醇，25名患者死亡。随后对309名MERS患者进行的回顾性观察研究表明，那些服用高剂量类固醇的患者更可能需要机械通气、升压药和RRT。在SARS患者使用皮质类固醇的荟萃分析中，有4项研究提供了危害（精神病，糖尿病，无血管坏死和病毒清除延迟）的确凿证据。因此，由于可能抑制病毒清除并延长病毒血症持续时间，因此类固醇的使用引起争议，WHO不建议使用。

 

恢复期血浆：我国的初步临床研究表明，早期应用COVID-19患者的恢复期血浆可加速临床恢复。目前，中国正在进行两项关于COVID-19患者恢复期血浆疗效的开放、非随机临床试验（NCT04264858）和多中心、随机、平行对照试验（ChiCTR2000029757）。

 

单克隆抗体：抗MERS-CoV S蛋白RBD结构域的单克隆抗体在体外的噬斑分析中发现有中和作用。尚未开发出针对COVID-19的单克隆抗体。 曲妥珠单抗是一种针对IL-6受体的单克隆抗体，已取得令人鼓舞的初步临床结果。一项多中心随机对照试验（ChiCTR2000029765）正在评估曲妥珠单抗在COVID-19感染中的安全性和有效性。

 

COVID-19患者的肾病：孕妇、新生儿和老年人以及糖尿病、高血压、心血管疾病等合并症患者易受COVID-19感染，并且可能有更严重的疾病，通常需要ICU护理。COVID-19对CKD的影响尚未报道。COVID-19感染对透析患者构成特殊威胁。武汉市61个治疗中心共有血液透析患者7184例。共有7例HD患者死亡，其中6例感染了COVID-19。 与其他感染COVID-19的患者相比，患有COVID-19的HD患者的淋巴细胞减少症较少，血清炎性细胞因子水平较低，临床疾病较轻。

 

透析病人的管理：COVID-19感染对透析患者尤其是中心血液透析患者提出了特殊的挑战。尿毒症患者特别容易受到感染，可能在临床症状和感染性方面表现出更大的差异。中心内血液透析显著增加了感染传播的风险，包括对医务人员和设施工作人员、患者本身和家庭成员以及所有其他人的感染。中国肾脏病学会和台湾肾脏病学会最近制定了COVID-19爆发期间透析装置的指南。这些准则的摘要如下：

 

1、由透析医师，护理人员和技术人员组成的工作团队应接受有关流行性COVID-19的最新临床知识，感染风险的通知，流行病预防工具以及政府，学术团体和医院机构的指南的培训。 员工名单应记录下来，并由透析医院保留。

2、应当定期收集和更新有关每位医务人员，透析患者，他们的家庭成员，同一机构的居民和工作同事的旅行，职业，联系方式和聚会历史（TOCC）信息。

3、应根据需要更新最新的护理建议和流行病信息，并将其提供给所有医疗护理人员。可以点对点或在线进行培训。

4、应尽量减少小组活动，包括小组查房、小组研究和案例讨论。

5、建议工作人员在不同时间用餐，避免一起用餐。饭前应摘下护目镜、口罩和帽子，并用流动的水洗手。吃饭时应尽量少说话，以减少飞沫的扩散。

6、工作人员应自我监测其症状，如果他们或其家庭成员出现提示COVID-19感染的症状，应通知组长。

7、应实行进入控制，对有感染风险的人进行识别和分流，测量体温，洗手，在整个过程中佩戴适当的（外科或N95）口罩，机器消毒，环境清洁，良好的空调和通风条件。

8、病人和陪同人员进入透析室时应使用免洗洗手液。 患者应戴医用口罩，并在透析期间避免进餐。 他们可以携带方便食品，例如糖果，以防止血糖过低。

9、怀疑或确诊COVID-19感染的患者应入住指定医院的负压隔离病房。 如果隔离设施的能力超负荷，建议在隔离期14天以内可能与COVID-19接触的透析患者使用以下“固定透析护理模型”。

10、透析治疗地点：患者应在原透析中心继续透析，不得转院。

11、透析班次和人员：请勿更改透析班次和护理人员，以避免交叉污染和感染。 尽量减少相关接触者。

12、需要血管通路手术的患者在手术前应进行新型冠状病毒的筛选。对确诊或疑似新发冠状病毒感染的患者，应在指定的房间内进行手术，并为医务人员提供必要的保护。

13、交通：不应使用公共交通工具。病人应安排个人交通工具，走固定的交通路线。运输人员和护送人员应全程佩戴手术级或N95口罩。

14、所有发烧的病人都应进行新的冠状病毒感染筛查，并在当天的最后一班进行透析，直到排除感染。

15、进入医院和透析单位的通行路线：接送服务不应与其他透析患者共享。 应避免与其他患者同时进出。 透析人员的运输路线，运输方式和运输时间应固定。

16、透析室注意事项：患者不应靠近；治疗和等候区应具有良好的空调和通风，以清除空气中的飞沫。

17、指定的护理人员：所有直接护理患者的人员均应采取充分的保护措施，包括长袖防水隔离服，发帽，护目镜，手套和医用口罩（外科口罩或更高等级）。 应严格执行手卫生。

18、透析机：可能会与患者接触的设备或可能受污染的材料应按照标准规程进行消毒。

19、如果在透析中心发现了新的确诊或高度怀疑的新型冠状病毒感染病例，则应立即进行消毒。 与这些患者紧密接触的区域在消毒之前不得用于其他患者。

20、来自确诊或怀疑患有新的冠状病毒感染的患者的医疗废物应视为传染性医疗废物，并进行相应处理。

 

1、所有与透析患者生活在一起的家庭成员必须遵守所有针对患者的预防措施和规定，以防止COVID-19在人与人之间和家庭内部传播，包括体温测量、良好的个人卫生、洗手和及时报告潜在病人。

2、透析患者的家庭成员或看护者需要接受“基本隔离”，可以在14天之内照常进行透析。一旦透析患者的家庭成员或照顾者转变为确诊病例，则应根据上述条件升级患者的身份并进行治疗。

 

总之，COVID-19是一种由新型冠状病毒引起的疾病，是全球主要的人类威胁，有可能演变为大流行病。 肾脏感染似乎在这种感染中很常见，而AKI是死亡率的独立预测因子。尚未研究这种感染对CKD患者的影响，对怀疑与COVID-19接触的透析患者的管理应按照严格的规程进行，以尽量减少对其他患者和照顾这些患者的医护人员的风险。

 

原文出自：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253820302519